Ikterus
Ikterus alebo žltačka je žlté zafarbenie kože, slizníc, sklér a orgánov spôsobené uložením bilirubínu v tkanivách. Spája sa s hyperbilirubinémiou a vzniká pri poruchách pomeru medzi vznikom a vylučovaním bilirubínu, teda ak:
- sa zvýši hladina bilirubínu pri jeho nadprodukcii
- sa bilirubín nevychytáva z krvi pečeňovou bunkou
- sa bilirubín nemôže konjugovať v hepatálnej bunke
- sa konjugovaný bilirubín nevylučuje z pečeňovej bunky do žlčových kapilár
- sa bilirubín regurgituje do krvi resp. lymfatického systému z pečeňovej bunky či žlčovej kapiláry po ich ruptúre.
Obsah |
Metabolizmus bilirubínu
Tvorba bilirubínu
Bilirubín vzniká predovšetkým z odbúravaného hemoglobínu pri fyziologickej erytrocytolýze v slezine. V krvi je hemoglobín viazaný na haptoglobín a v retikuloendoteliálnom systéme sa premení cez choleglobín a biliverdín na bilirubín. Z 1 g hemoglobínu vzniká 35 mg bilirubínu. Za fyziologických okolností sa denne rozpadá asi 6,3 g hemoglobínu, čo znamená tvorbu 220 mg bilirubínu za deň. Bilirubín vzniknutý pri odbúravaní hemoglobínu tvorí asi 85% celkovej tvorby bilirubínu. Ďalších 15% bilirubínu vzniká z cytochrómu, hemoproteínu a z prekurzoru hému v pečeni a kostnej dreni (inefektívna erytropoéza) - to je tzv. shuntový bilirubín, pretože pri jeho tvorbe sa obchádza hemoglobín.
Transport a konjugácia bilirubínu
V krvi je hemoglobín transportovaný viazaný na albumín (pri vyšších hladinách i na alfa- a beta-globulín) do pečene. V pečeňových bunkách bilirubín sa konjuguje s kyselinou glukurónovou (v aktívnej forme kyselina uridyl-difosfoglukurónová) pôsobením glukuronyltransferázy. Podľa reakcie s Van den Berghovým diazočinidlom rozoznávame bilirubín nepriamy (viazaný na albumín) a priamy (konjugovaný). Ďalej sa konjugovaný bilirubín vylučuje cez žlčové kapiláry do tenkého čreva.
Vylučovanie bilirubínu a enterohepatálny obeh urobilinogénu
V čreve sa konjugovaný bilirubín redukuje pôsobením bakteriálnej flóry na urobilinogén. Väčšina z neho sa oxiduje na vzduchu na urobilín a so stolicou sa vylučuje z organizmu (urobilín zabezpečuje normálnu farbu stolice). Menšia časť sa vstrebáva späť do portálneho obehu a do pečene, kde sa časť opäť vylúči do žlče, čím vzniká enterohepatálny obeh urobilinogénu.
Príčiny a typy ikteru
Prehepatálny ikterus
Hemolytický ikterus: je spôsobený uvoľnením vyššieho množstva hemoglobínu pri zvýšenom rozpade erytrocytov. Pri hemolýze sa môže odbúravať až 45g hemoglobínu. Zdravá pečeň je schopná spracovať zvýšený prívod bilirubínu, takže hyperbilirubinémia je podmienená zvýšením nekonjugovanej frakcie. Príznaky: zvýšená hladina urobilinogénu v moči i v stolici, zvýšená retikulocytóza, zvýšená erytropoéza, príp. anémia ak rozpad hemoglobínu je viac než 6-násobne zvýšený. Ak sa prekročí hladina bilirubínu v sére 85,5um/l, predpokladá sa aj postihnutie pečeňových buniek.
Shuntová hyperbilirubinémia: zvýšená koncentrácia bilirubínu spočíva v rozpade nezrelých erytrocytov v kostnej dreni (inefektívna erytropoéza). Vzniká pri pernicióznej anémii, talasémii, erytropoetickej porfýrii. V sére je zvýšená hladina nekonjugovaného bilirubínu.
Ikterus pri resorpcii rozsiahlych hematómov: vzniká v dôsledku závažnejších poranenín alebo pri rozsiahlych infarktoch.
Intrahepatálny ikterus
Porucha vychytávania bilirubínu z krvi do pečeňových buniek
Gilbertov syndróm (icterus iuvenilis intermittens): pôvod nie je celkom jasný, predpokladá sa defekt proteínového nosiča, ktorý sa podieľa na prenose bilirubínu v pečeňových bunkách, nedostatok glycidov. Zvyšuje sa v krvi iba hladina nekonjugovaného bilirubínu, hlavne pri hladovaní, a vtedy skorej než u zdravých osôb. Po energeticky bohatej potravy sa hladina upraví. Nález v moči je negatívny.
Porucha konjugácie bilirubínu v pečeňových bunkách
Porucha konjugácie bilirubínu s kyselinou glukurónovou je charakteristická pre novorodenecký ikterus a Crigler-Najjarov syndróm.
Lucey-Driscollov syndróm: vyskytuje sa v prvých 48 hodinách života. Je spôsobený nadbytkom faktoru (pravdepodobne ide o steroid) v sére matky, ktorý tlmí konjugáciu bilirubínu u novorodenca.
Prolongovaný ikterus novorodencov: sa vyskytuje u kojených novorodencov. V materskom mlieku je prítomný steroid (pregnan-3-alfa,20-beta-diol), ktorý tlmí konjugáciu bilirubínu.
Crigler-Najjarov syndróm: geneticky podmienené ochorenie, podstatu tvorí chýbanie enzýmu uridylglukuronyltransferázy v pečeni, má 2 typy: Typ I.: autozomálne recesívne ochorenie. V krvi stúpa hladina nekonjugovaného bilirubínu, čo sa prejavuje výraznou žltačkou do 3 dní po narodení a je trvalo prítomná až do smrti. Vedie k ťažkým funkčným poruchám CNS a spravidla končí smrťou v kojeneckom veku. Pokles hladiny bilirubínu sa môže dosiahnuť fototerapiou (ožiarenie svetlom vlnovej dĺžky 425-475 nm), kedy bilirubín sa štiepi na polárnu, vo vode rozpustnú látku (pravdepodobne dipyrrylmetány) a vylučuje sa močom. Typ II.: autozomálne dominantné ochorenie, pri ktorej často chýba bilirubín-glukuronyltransferáza. Hyperbilirubinémia je podmienená nekonjugovaným bilirubínom. Aktivita glukuronyltransferázy sa stimuluje fenobarbitálom, čo spôsobuje pokles bilirubinémie. Ochorenie sa vyskytuje u dospelých, neurologické poruchy chýbajú.
Porucha sekrécie konjugovaného bilirubínu
Porucha sa týka iba vylučovaniu konjugovaného bilirubínu, vylučovanie iných zložiek žlče je v norme. Vyskytuje sa u familiárnej chronickej nehemolytickej hyperbilirubinémie s konjugovaným bilirubínom v sére, ktorý často regurgituje do krvi a vylúči sa obličkami do moču. Sem patrí:
Dubinov-Johnsonov syndróm: geneticky podmienený, izolovaný defekt vylučovania bilirubínu z pečeňových buniek do žlčových kapilár i vylučovanie bromsulfaleínu. Je charakterizovanú chronickým ikterom. Okrem toho fyzikálny nález je negatívny. V hepatocytoch sa nachádza tmavohnedý pigment.
Rotorov syndróm: líši sa iba stupňom postihnutia, vylučovanie bromftaleínu je v norme.
Hepatocelulárny (parenchymatózny) ikterus: spôsobuje ho primárna porucha sekrécie konjugovaného bilirubínu z pečeňovej bunky do žlčových ciest pri rôznych ochoreniach (hepatitída, cirhóza pečene). Predpokladá sa aj poškodenie endotelu žlčových kapilár v blízkosti chorej pečeňovej bunky. Konjugovaný bilirubín prestupuje do krvného obehu zatiaľ neznámou cestou. Ak ochorenie dlhšie trvá, zvýši sa hladina aj nekonjugovaného bilirubínu v krvi v dôsledku poruchy vychytávania bilirubínu pečeňovou bunkou alebo poruchy konjugácie bilirubínu. Tieto pečeňové ochorenia sa často spájajú aj s hemolýzou, čo vedie aj k zvýšenej tvorbe bilirubínu.
Obštrukčný (cholestatický) ikterus
Obštrukčný ikterus sa spája s cholestázou, vzniká pri poruchách vylučovania žlče a má za následok retenciu bilirubínu i žlčových kyselín a ďalších zložiek žlče. Porucha sa teda netýka len vylučovaniu bilirubínu, ale aj vylučovaniu žlče. Príčinou obštrukcie sú najčastejšie žlčové kamene či nádor. Stáza žlče sťažuje jeho vylučovanie, takže v krvi stúpa hladina konjugovaného bilirubínu. Pri úplnom uzávere žlčových ciest sa v čreve netvorí urobilinogén i urobilín, stolica je bledšia. Každá ťažká a dlhotrvajúca obštrukcia žlče vedie k poškodeniu pečene s obmedzením vychytávania bilirubínu a možnej poruche konjugácie bilirubínu, čo sa prejaví vzostupom nekonjugovaného bilirubínu. Tiež klesá koncentrácia protrombínu v sére, čo je spôsobené nedostatkom vitamínu K. Jeho podanie vedie k normalizovaniu protrombínového komplexu do 24 hodín. Cholestáza sa prejavuje žltačkou. Zvýšená koncentrácia žlčových kyselín (hlavne chenodeoxycholovej) v koži vyvoláva generalizovaný pruritus. Každá cholestáza vedie k poškodeniu žlč secernujúceho aparátu hepatocytov. Hypertrofuje sa endoplazmatické retikulum, ale klesá jeho enzymatická aktivita. Tým je tlmená hydroxylácia žlčových kyselín v endoplazmatickom retikule. Tiež sa znižuje väzba žlčových kyselín na taurín a glycín. Zvyšuje sa vznik dihydroxy- a monohydoxyderivátov, ako aj vylučovanie žlčových solí vo forme micél. Tieto nedostatočne hydroxylované soli žlčových kyselín sa častejšie vyzrážajú v kryštalickej forme. Časť žlče zostane v žlčových cestách, časť prestupuje do pečene a konečne regurgituje späť do krvi.
Intrahepatálna cholestáza je podmienená prekážkou v malých intrahepatálnych cestách alebo primárnou poruchou aparátu pečeňovej bunky vylučujúci žlč. Vtedy sa pečeň nezväčšuje. Tento jav sa pozoruje napr. pri alkoholickej steatóze pečene, v tehotenstve a pri bakteriálnych infekciách.
Posthepatálny ikterus
Extrahepatálna cholestáza: prekážka v odtoku žlče je v ductus choledochus alebo ductus hepaticus communis. Ak sa prekročí sekrečný tlak pečeňovej bunky (3,33 kPa), zlyháva sekrécia žlče. Stázou žlče sa silne rozširujú žlčové cesty, čo spôsobuje zväčšenie pečene. Rozšírené žlčové cesty môžu aj prasknúť v mieste kde sú spojené kanalikuly a duktuly, čo vedie prestupu žlče do lymfy.
Súvisiace články
Zdroje:
- Vašků, J. a kol.: Patologická fyziológia. Martin: Osveta, 1984. 641s.
- Hulín, I. a kol.: Patofyziológia. Bratislava: SAP, 2002. 1397s. ISBN 80-89104-05-3
Externé linky (anglicky)
Kategória: Choroby
